Így készült az új AFO és ennek előzményei

Több bejegyzést is útjára bocsátottam már nyár eleje óta a témakörben (egyet sem publikusan végül, a hezitálások miatt), mert sokat rágcsáltuk ezt a csontot. Én vagyok a terroristább, aki nem enged és hajnali háromkor is bulldog módjára köti az ebet a karóhoz: vagyis nincs mese hordani kell a "lábformát". Gergő az engedékenyebb, aki azt mondja, ha nagyon ellenkezik engedni kell neki legalább hetente egyszer, hogy nélküle aludjon. Medvecky doktornő pedig valahol kettőnk között, azt tanácsolta, hogy legyen rajta minden nap, de ha a nyugodt éjszakai alvás rovására megy, akkor ne végig legyen rajta és ne csináljak belőle gondot, ha hajnalban leveszi.

A tanácsot megfogadtam, kicsit lelazultam és talán kevesebbet is szorongok a témakörben. Most pedig, hogy levették az új mintát egészen megnyugodtam. Az őszi ortopédiai vizsgálat során már AFO felírását kértük, mondhatni magabiztosan.

A nyári rehab alkalmával sok szülővel törtük a fejünket, hogy mi is az, amire a fiúknak szüksége van. Miskonak eddig KAFO-ja volt (ez a comb középig érő lábmerevítő), de sokaknak épp akkor írták fel az AFO-t (ez a vádli középig érő változat). Én akkor az előbbi mellett kardoskodtam, mert az a térdhajlat kontraktúráit is megelőzi. Medveczky doktornő álláspontja az volt, hogy egyéni elbírálás alá veszi, hogy kinek mit ír fel, de általában AFO-t javasolt. Igazából nem éreztem, hogy nyugvópontra kerültünk mi szülők, mert azóta is elő-előkerült a téma.

Az Action Duchenne konferencián több előadásban is szó volt erről a segédeszközről és az magyarázták, hogy a KAFO-t nem is javasolják, mert ott is nyújt, ahol nem kellene és az bizony baj. Mondta mindezt Marion Main, aki vezető fizikoterapeuta a Hammersmith Kórházban és praxisa során már kb 600 DMD-s beteget látott. Az hiszem neki azért illik hinni...

Így ma felkerestük a megfelelő "barkácsműhelyt", ami ezúttal nem a Salus Kft. volt, mert a cipőikkel sem vagyok megelégedve és az általuk gyártott KAFO sem nőtt szívemhez minőségét tekintve. Reméljük ez jobb lesz (kb. 10 nap múlva kiderül), legalábbis az elmondottak alapján jobbnak ígérkezik. Arról nem is beszélve, hogy a fiatalember, aki levette a mintát, kedves volt, nem úgy nézett ki, mint egy kivénhedt alkoholista mészáros és nem elhanyagolható módon profin és pancsmentesen vett mintát. Vagyis volt olyan figyelmes és befóliázta Misko lábát a gipszbeöntés előtt. Így nem kellett hosszasan mosakodni utána egy rettenetesen koszos zuhanyban (a Salusban ez volt és ha jól emlékszem Gergő alsópólójával töröltük meg, mert adtak kb 2 tenyérnyi törlőkendőt), nem száradt ki egy perc alatt a bőre és nem is epilálta a gipsz.

S akkor azt csak csendben említem, hogy a hősies mintaadót egy cápa ujjbáb illette... :)))

Majdnem műtét

Túl vagyunk az összes őszi rutinvizsgálaton (kivéve a denzitometriát, mert azt naptári pontossággal 1 év elteltével lehet ismételni) és a komplett 2kilós dossziéval felvértezve vágtunk neki ennek e hétnek, hogy találkozzunk az aneszteziológussal, majd a sebész késével.

Miskonak egy rutinbeavatkozásra van szüksége. Úgy 20 hónapos lehetett, amikor kialakult a vízsérve (hidrokele) egyik napról a másikra, pont a tervezett brazíliai utazásunk előestéjén. Így persze nyargaltunk a sebészeti ügyeletre, ahol az orvos azt mondta, hogy legfeljebb nem adunk rá feszülős fürdőnacit, hogy ne látszódjon... Persze megbeszéltük, ha visszatérünk tavasszal, ismét megmutatjuk orvosnak. Ez meg is történt, a következő orvos azt mondta, hogy öt éves koráig még bármi történhet a sérvvel, így semmi más dolgunk nincs, mint várni. Az eltelt idő során a sérv hol óriási volt (kb. fél teniszlabda), gyakorlatilag mozgáskorlátozó, hol elviselhető méretű (kb. nagy diónyi), de teljesen sosem múlt el. Így aztán ősszel úgy döntöttünk, hogy elérkezett az idő, visszamegyünk a már említett orvoshoz és kérünk időpontot a műtétre.

Végül az orvos ügyében meggondoltuk magunkat - nem volt bizalomgerjesztő, hogy egy beavatkozás kellős közepén beszéltük meg a mi vizsgálatunk időpontját -, így egy sokak által ajánlott "rutinos róka" mellett döntöttünk.

A vizsgálat példaértékű volt. Gyorsan zajlott, partnerként beszélt velünk az orvos, határozott és bizalomgerjesztő volt, valamint nem éreztem, hogy híján vagyok a szükséges információknak. Röviden beszéltünk az alapbetegségről és arról, hogy az altatásnak majd lesznek speciális igényei. Ami mégis kimaradt: nem egyeztettünk a műtétet megelőző és az azt követő szeteroid adagolásról. Azért nem, mert nem tudtam, hogy szükség volna rá.

Nem hibáztatok én ezért persze senkit sem, én nem hangsúlyoztam ki különösebben, az orvos pedig nem ismertette akkor álláspontját.

Aztán jöttek a komplikációk... már megint nekem kell kibogozni, hogy mit és hogyan kell adagolni. Miért nem fordulhat az elő, hogy két orvos ugyanazon (vagy legalább hasonló) állásponton van egy beavatkozást illetően?

1. Állítás: a szteroid adagot a műtét előtt folyamatosan csökkenteni kell, a műtét idején és utána nem kell szedni, mert az lassítja a regenerációs folyamatot; kb. egy hét után ismét el lehet kezdeni a bevezetést, így végeredményben 6-8 hét lesz a megszokott szteroid-adag nélküli időszak

2. állítás: a szteroidot a szokásos módon kell adagolni, kivéve a műtét napján, amikor meg kell duplázni az adagot, hogy segítse a regenerációt.

A-haaa, na most akkor mi???

Műtét lefújva. Nem kifejezetten ezért*, de hálás vagyok az egybeesésért, mert így van időm utánajárni. Egyelőre annyit sikerült kiolvasnom a TREAT-NMD családi kézikönyvéből, hogy a második állítás van közelebb a protokollhoz. A PPMD idevonatkozó ajánlása pedig kifejezetten arról ír, hogy a műtét napján egy "stesszmegelőző", extra szteroidadagot kell biztosítani. Vagyis összeségében két pontot írunk be ezek alapján a 2. állítás javára, de azt gondolom érthető, ha ettől nem simul ki az összes ráncom. Most jön a hétvége, de a jövő hetet azzal fogom kezdeni, hogy szépen megírom dilemmámat egy rutinos, külföldi izomcentrumnak vagy egy nálunk fejlettebb DMD alapítványnak, ahol már lehet tapasztalat ezzel kapcsolatban.

Ezen kívül pedig megkérdeztem David Federt is, hogy mit gondol. Szerinte az ilyen rövid (kb. 12 perc), rutinbeavatkozás során, ha nem változtatok semmin, akkor az pont jó. Ugyanakkor azt hozzátette, hogy a szteroidról semmiképpen sem szabad gyorsan leállni (az említett 6-8 hét viszonylag gyorsnak számít, ha meggondoljuk, hogy van akinek egy év alatt vonják ki a szert - nyilván mennyiségtől függően), mert a szedés közben a mellékvese nem termel, így a lassú leállással kell rávenni a szervezetet az újratermelés beindítására.

*Miért is maradt el a műtét alapvetően?

Misko pontosan tudta, hogy közeledik az időpont. Már két héttel ezelőtt elkezdte emlegetni és a viselkedésén is látszott, hogy "zsezseg" és néha kibírhatatlan. Érthető, hogy tart az ismeretlentől. Múlt hét végére pedig annyira bestresszelte magát, hogy belázasodott. Ezen kívül volt is valami vírus a szervezetében, ami nem feltétlenül döntötte volna le szerintem, ha nincs az alapaggodalma. No de ledöntötte és elvitte a hangját, úgy igazán. Kicsit furcsa volt napokig a magas tartományú cincogás-nyávogás nélkül élni, de péntekre már egész jól recsegett, no persze azért csendesen.

Kutatási update 1.

Összesen 12 előadást hallgattam meg kutatási témakörben és ha őszinte is akarok lenni, akkor szépen bevallom, hogy igyekeztem ugyan lankadatlan figyelemmel koncentrálni, de azért nagyon nehéz kenyér ez az ecceri szülőnek még akkor is, ha a kutatók jó része igyekezett tudományát közérthetővé tenni.

Elsőként nem titkos kedvencemmel kezdeném, a lizinopril+spirolakton kombóval. A humán tesztek két hét múlva el is indulnak, bár első körben nem az együttes hatást, hanem a két szert külön-külön fogják górcső alá venni, hátha önmagukban is tudják azt, amit Ryan-nél és az egereknél tapasztaltak. A kiértékelés tervezett időpontja 2012 vége, így ha minden simán megy, akkor 2013 második felében már tudni fogjuk, hogy milyen kiszerelést kérjünk a patikustól. Nagyon drukkolok a teszteknek, mert a cél az, hogy a szívproblémák megjelenése előtt is javasolható terápiává lehessen tenni. Az előadásban Jenssen professzor elmondta, hogy az aktuális tapasztalatok alapján azt igyekeznek elérni, hogy a kardiomiopátia vizsgálatára bevezessék az MRI diagnosztikát legalább 8 éves kortól, mert a gyakorlat azt mutatja, hogy az EKG-nál részletesebb feltérképezés során már jóval korábban kiderül a probléma, így ez amúgy is indokolhatja a szerkombináció szedésének megkezdését. Választ kaptam arra a kérdésre is, hogy miért nem borul fel a kálium háztartás a szerek együttes alkalmazásánál (ti. mindkettő káliumvisszatartó hatású). Egyfelől káliumszegény diétát kell követni, másfelől az ionháztartás felborulása aritmiás betegeknél fordulhat elő, míg a pumpafunkció gyengülésére ez nem jellemző.

Volt több exon és multiexon skippingről szóló előadás is. Ezekért őszintén szólva nem lelkesedem, mert még mindig bosszant az AVI Biopharma és a Prosensa párhuzamosan futó "háborúja". Engem meg pont nem érdekel, hogy ki fog Nobel díjat kapni, azt viszont szorgalmaznám, hogy ne majdnem ugyanazt a molekulát fejlesszék agyon, ami nem is mindenkinek megoldás, egyébként is csak félmegoldás és ne erre a szembenállós hajrázásra menjen irreálisan sok kutatási pénz, hiszen ennél sokkal jobb ötletek is vannak.

Arról volt szó, hogy mostanság az AON-okat (antiszensz oligonukleotid) izomspecifikus peptid konjugátumokkal viszik az izomsejtekhez, amelyek lényegében be sem jutnak a sejtmembránon, csak beágyazódnak (vezikulumok lesznek). A peptidet pedig hidrofóbbá tették, hogy jobban érezze magát a membránban. A peptid egyébként még arra is jó, hogy a keringésben tovább épségben maradjon az AON, mert eddig a gyors lebomlás is a kutatásfejlődés gátját képezte. A rossz hír az, hogy még mindig nem értik, hogy az egész vegyület komplex miért nem megy jobban be a membránba (bár az mRNS-t már el tudják érni és az egyébként is egyszerűbb, mint a sejtmagba juttatni javító mechanizmust, hiszen a fehérjenyelvre fordításhoz az mRNS közelebb áll). Az is látszik az eredményekből, hogy aki nagyobb dózist kapott, az jobban reagált. A disztrofin expresszió 15-55%-os volt, ami azért nagy szórást jelent. Akár testrészenként is változhat a szer hatása.

A nyári hírekhez képest az aktuális konklúzió az, hogy az AVI Biopharmás szer fejlesztői most ráálltak egy Pip5e-PMO elnevezésű komplex tesztelésére, amely a szívben is ki tudja fejteni hatását. Ennek humán kipróbálása leghamarabb 2013 végén kezdődhet, akkor, ha egyáltalán rájönnek, hogy mitől is működik a mechanizmus. A témában még jó hír az, hogy az 51-es exon mellett, további exonok mostantó párhuzamos fejlesztés alá kerülnek. persze futószalagról még nem érdemes ábrándozni, de legalább már nem csak egyre fókuszálnak.

Azon is elgondolkodtak a kutatók, hogy a skipping technológiát nem is a disztrofin génen kellene használni, hanem a miosztatin gátlást lehetne ezzel megoldani. A miosztatin gátlásról bővebben itt. Ezt remek gondolatnak tartom, hiszen a srácokban elvileg ez a gén nem különbözik. Vagyis, ha egy szert kifejlesztenek, akkor az mindenkiben át fogja ugorni a gént, mert nem lesz mutációspecifikusság.

Multiexon skipping esetében arról mesélt Terry Partridge, hogy míg az 51-es exon átugratása a betegek 13%-nak hoz enyhülést (mert ugye tudjuk, hogy ez nem megoldás, csak tünetcsökkentés!!!), addig a nagyobb domain-ek átugrása akár a betegek 60%-t segítheti hosszabb élethez. Ez a technológia azért is ígérkezik jobbnak, mint egyetlen exon átugrása, mert időközben rájöttek, hogy bár az intronok nem tartalmaznak leolvasni való információt, de a különböző fenotípusok kialakulásában azért szerepük lehet. Vagyis nem mindegy, hogy pontosan mi és honnan hiányzik. Partridge nagyléptékű ugrása a 45-ös exontól 55-ig tart és egérszintű expressziója 50%-os, ami ugye nagyon enyhe Beckert jelen. Humán kipróbálási időpont nincs, de azért drukkolni lehet neki...

Action Duchenne Konferencia 2011

Huhhh, azt sem tudom hol kezdjem... de talán a konklúziónál, mert végeredményben ez a legfontosabb. Ez pedig az, hogy széles mosollyal és bizakodva jöttünk haza. S ahogyan azt prof. Key Davis mondta beszédében: látjuk a fényt az alagút végén. Persze hozzátette, hogy ugyan rövidebb az alagút, mint eredetileg gondolta, de azért nem száguldozunk benne... én pedig azt teszem hozzá, hogy ha látom a fényt, akkor pedig ki fogok menni. Ez nem lehet másként, ebben hiszek.

Egy ideje már megfogalmazódott bennem, hogy a többféle kutatási irányvonal igazából akkor lehet majd megoldás, ha kombinálni fogjuk tudni őket. Ha egyszerre foglalkozunk telomer hosszabbítással, sejthártya "foltozással" és utrofinserkentéssel/exonskippinggel addig, amíg a tudomány és a technika el nem jut odáig, hogy a személyre szabott génplasztika vagy az őssejt beültetés végleges megoldást adjon erre a szívszorító betegségre.

Igen, még mindig szívszorító. Látni, hogy kisgyerekeknek expresszvonat tempóban tud leromlani a fizikai állapota. Tudni azt, hogy új megoldások nélkül még mindig nincs igazán teljes élet. Ugyanakkor - furcsa mód, jó látni a nagyobbakat, mert a konferencia résztvevői között én csak boldog kölyköket láttam, akik önfeledten nyargalásztak az elektromos kocsikon és az esti vacsorán a zsúfolt termet nevettetek meg műsorszámaikkal.

Megszoktam már a gurulók látványát, el tudom majd fogadni, ha nekünk is szükségünk lesz rá. Ebben most azért is erősödtem meg, mert csupa olyan szülővel beszélgettünk, akik arról számoltak be, hogy gyermekük boldog és nem korlátozza őket ebben a kerekesszékes lét. Végső soron pedig ez a fontos.

A következőkben hamarosan arról lesz szó, hol és kik kapcsolták fel eddig a villanyt az alagútban. Ebben az esetben pedig a kik is nagyon számít, mert igazán felemelő élmény volt azokat hallgatni és azokkal beszélgeti, akik mind a megoldást keresik számunkra. Soha eddig nem kaptam ennyi lelkesedést segítő inputot, mint ebben a két napban és ezért köszönet jár a szervezőknek, a kutatóknak és az Angliában igazán jól együttműködő szülőknek (van tanulnivalónk tőlük...).

Light at the end of the tunnel

A címbeli mondat volt Kay Davies előadásának a címe a hétvégén Londonban tartott éves Duchenne konferencián. Az Action Duchenne által kilencedszer szervezett összejövetel elsősorban szülőknek, érintetteknek szól. Összegyűjti és bemutatja a jelentősebb kutatási irányokat, terápiákat, foglalkozik a családokat érintő kérdésekkel, kezdve a kommunikációtól a tornán át az iskolai integrációig. Tehát Davies megfogalmazása szerint a fény az alagút végén már látszik, csak nem tudjuk, milyen hosszú az alagút. Ez mindenképp több, mint amit pár éve, akár 2008-ban, a mi diagnózisunk közlésekor láthattunk. Ugyanakkor, életbevágó fontosságú, hogy meddig kell még a sötétben haladni, nem mindegy, hogy 3 évről vagy 15-ről van szó. Davies véleményét mi osztjuk Andival, nagyon fontos részeredmények és részsikerek láttak napvilágot az elmút egy évben. Andival úgy látjuk most, hogy az a sok kisebb javulás amit a különböző kutatások eredményeinek felhasználásával el lehet érni a DMD betegeknél összeadódva minőségi változást érhet el. Tehát noha egyelőre a gyógyítás esélye nem realisztikus az általunk belátható időszakban, a tünetek mérséklése olyan szintet érhet el, ha együttesen több projekt is sikeres, ami funkcionálisan teljes értékű életet biztosíthat a fiúknak (és a néhány lánynak). Sok grafikont láttunk arról, hogy évtizedről évtizedre hogyan változott a mobilitás elvesztésének életkori ideje, a légzéssegítés szükségének az ideje, a várható élettartam és a többi fontos mutató. Ezeket extrapolálva a jövőre, már egy évtizeden belül olyan számokat várunk, amik évekkel ezelőtt a Beckereseket jellemezhették.

Én (Gergő) nem fogok részleteiben írni a kutatásokról, Andi a következő időszakban foglalkozni fog minden területtel, ahol újdonságot hallhattunk. Amit kiemelnék az a Paul Jansen által bemutatott lisinopril-spironolactone kombó alkalmazása, mely Ry Ballou-éknél úgy tűnik, működik (lásd Andi korábbi bejegyzéseit itt és itt). A szívgyógyszer-vizelethajtó alkalmazására november 17-n indul a klinikai vizsgálat Londonban. Két hét múlva. Amennyiben sikeres, a protokoll felállítása után gyakorlatilag azonnal hozzáférhető lesz, hisz évtizedek óta ismert szerekről van szó, nem kellenek további biztonsági vizsgálati körök. Másodjára említeném, hogy Donald Rhodes szervezi a Vecttor klinikai vizsgálatát, hogy a nyugati orvoslásban szükséges hiteles adatokkal rendelkezzen a készülék. Ez fontos, mindenki szeretné tudni, mire számíthat. A gép új verzióját egyébként megtapogattuk, sokkal kisebb és formásabb, mint a használatban lévő dobozok. Harmadjára, Ellen Welch a PTC-től az Utrofinokról beszélt. Hallgatói kérdésre reagálva azt mondta, a best scenario szerint 18 hónap múlva dobozos termék lehet a kutatásból. Ha csak ez a három műkődik, az már éveket jelenthet mobilitásban, várható élettartamban, önellátásban, stb. És akkor nem beszéltünk az őssejtről, az exon skippingről, a technika fejlődése által jelentett segítségekről (pl. exoskeleton) és egy sor dologról. És idén már volt DMD-s fiú aki megházasodott...

Összegezve, optimista vagyok a jövő tekintetében. Azt sajnálom, hogy magyar érintettek rajtunk kívül nem voltak a konferencián (betegszervezetek, ellátó intézmények képviselői, stb.), így megpróbáljuk mi átadni az információt, remélem, hogy bennetek is sikerül növelni a jövőbe vetett bizalmat és meglátni a fényt az alagút végén.